1. Concepto de Inmunoterapia
La Inmunoterapia específica consiste en la administración de dosis
progresivamente crecientes, generalmente a través de inyecciones subcutáneas,
del alergeno o alergenos a los que el paciente está sensibilizado. En
la actualidad, constituye el único medio eficaz de que dispone el alergólogo
para llevar a cabo un adecuado tratamiento etiológico de determinados
procesos alérgicos.
2. Indicaciones
Está indicada en la gran mayoría de las enfermedades alérgicas
mediadas por IgE (Hipersensibilidad tipo 1 o inmediata), en especial, rinitis
alérgicas, asma bronquial extrínseco y reacciones anafilácticas
por picadura de himenópteros. No está indicada, generalmente,
en los casos de alergia alimentaría y medicamentosa. Tampoco está
indicada, y hasta podría ser contraproducente, en las reacciones de tipo
11 (citolíticas o citotóxicas: reacciones transfusionales, etc.),
tipo III (mediadas por inmunocomplejos circulantes: enfen-nedad del suero, etc.)
y tipo IV (mediadas por células: dermatitis de contacto, etc.).
3. Cambios inmunológicos
inducidos por la Inmunoterapia
Hasta hace algunos años, la terapéutica hiponsensibilizante se
hacía de forma empírica; en la actualidad, con el gran auge adquirido
por las técnicas «in vitro», se ha podido objetivar que,
tras la misma, se producen una serie de cambios en determinados parámetros
inmunológicos, probablemente en relación con la mejoría
clínica. Estos cambios se resumen en:
a) Aumento inicial de la IgE específica, disminuyendo gradualmente en
el curso de la misma.
b) Aumento de anticuerpos específicos IgG «bloqueantes»,
que permanece mientras persista la Inmunoterapia.
c) Aumento de anticuerpos específicos IgA o IgG en secreciones.
d) Reducción de la reactividad y sensibilidad de los basófilos
al alergeno.
e) Aumento de los linfocitos T supresores alergeno específicos.
d) Reducción «in vitro» de las respuestas de los linfocitos
a los alergenos.
4. Tipos de extractos
Básicamente, se pueden considerar tres tipos de extractos alergénicos
para el tratamiento, de acuerdo al método de preparación de los
mismos.
Extractos acuosos
Se pueden presentar en solución o liofilizados, para reconstruir antes
de su uso. En este caso, la vacuna contendrá tantos viales de reconstituyentes,
como de extractos liofilizados, que se irán reconstituyendo según
vayan a ser utilizados.
Los principales inconvenientes de los extractos acuosos son que se precisan
un gran número de inyecciones para alcanzar la dosis de mantenimiento,
y el mayor riesgo de producir reacciones generales, entre un 20 y 40%, según
distintas series.
Extractos Depot o retardados
Son extractos en suspensión que, por estar adsorbidos en hidróxido
de aluminio, fosfato cálcico, tirosina, etc., se van a liberar lentamente
en el sitio de la inyección. Esto permite la administración de
un número menor de dosis a intervalos mayores que con los extractos acuosos.
La dosis máximas del vial más concentrado se alcanza en un período,
de aproximadamente, 12 inyecciones, a un ritmo semanal.
Si bien no es habitual, los extractos Depot también se pueden presentar
liofilizados, Y se reconstituyen con el gel, al cual irá absorbido el
extracto.
Extractos modificados
Extractos nativos sometidos a modificación química mediante tratamiento
con formaldehído, glutaraldehído, etc., y acoplados a poi' imeros
de alto peso molecular a un gel de hidróxido de aluminio. El número
de dosis y el intervalo entre las mismas, son muy parecidos al seguido con los
extractos del tipo Depot.
5. Pautas de tratamiento
Basándose en la época del año en que se administran, se
clasifican en:
Preestacional
Es la más utilizada en pacientes alérgicos o pólenes. Se
inicia el tratamiento desde varios meses antes que llegue la primavera, aumentando
progresivamente la dosis, hasta alcanzar la dosis óptima, y suspendiendo
su administración al iniciarse la polinización (que puede variar
sensiblemente de unas zonas geográficas a otras).
Perenne o continua
Está indicada en los casos de hipersensibilidad o alergenos no polínicos
(ácaros, hongos ambientales, derivados de animales, venenos de himenópteros,
etc.), y se puede iniciar en cualquier época del año, siempre
y cuando el paciente se encuentre clínicamente estable. Esta modalidad
de tratamiento consta de una primera fase de iniciación, en la que se
van inyectando dosis progresivamente crecientes del alergeno, hasta alcanzar
la dosis óptima, y una segunda fase de mantenimiento o continuación,
en la que se mantiene esta dosis y se distancia la frecuencia de las inyecciones.
Este tipo de tratamiento permanente también se puede utilizar en enfermos
alérgicos a pólenes, pero, en este caso, se aconseja reducir la
dosis de mantenimiento en la época de polinización es más
recomendable, siempre que se tolere, que la pauta preestacional, ya que permite
mayores dosis acumulativas y, consiguientemente, mejores resultados cínicos.
6. Duración
Aunque depende de la respuesta individual de cada paciente, la media de duración
está entre los 3 y 5 años. Se debe mantener hasta que el paciente
permanezca un mínimo de dos años libre de síntomas, sin
necesidad de fármacos complementarios. Y se debe suspender si al cabo
de dos o tres años de su administración correcta e ininterrumpida,
no obtenemos una clara mejoría clínica.
7. Resultados
En la alergia respiratoria (rinitis y asma), correctamente diagnosticada, se
ha demostrado claramente su eficacia.
8. Actitud en caso de reacción
local
La aparición de enrojecimiento, prurito e hinchazón local en el
lugar de la inyección es frecuente, y se utiliza como parámetro
de seguimiento de la hiposensibilización. Resumimos, a continuación,
los distintos tipos de reacción local, y las medidas a adoptar:
Inmediatas (en los primeros 30 minutos)
-Si el diámetro mayor de la reacción es menor de 5 cm, se continuará
con la pauta.
-Si el diámetro mayor de la reacción es superior a 5 cm, se volverá
a la dosis anterior tolerada, repitiéndola tres veces, para después
intentar seguir con la pauta establecida previamente.
Tardía (al cabo de una hora o más)
Este tipo de reacción es más frecuente con los extractos Depot
que con los acuosos. La actitud ante este tipo de reacciones será:
-Si el diámetro mayor es menor de 10 cm, se continuará con la
misma pauta.
-Si el diámetro mayor es superior a 10 cm, se repetirá la última
dosis tolerada.
-Sólo se tratarán aquellas reacciones locales tardías que
ocasionen un gran malestar al paciente.
Por orden, las medidas a adoptar serán:
- Aplicación de frío en el área afectada.
- Antihistamínicos orales.
- Esteroides orales (sólo cuando la reacción persista más
de 48 horas).
9. Actitud en caso de reacción
sistémica
La reacción sistémica o general consiste en la aparición,
en los 30 minutos siguientes a la inyección de¡ extracto, de exacerbación
de rinitis, enrojecimiento y prurito generalizado, urticaria, angioedema, broncoespasmo,
mareo, náuseas, vómitos, zumbidos de oído, dolor abdominal,
relajación de esfínteres, etc. El tratamiento de este tipo de
reacciones ha de ser inmediato, con el objeto de minimizar los posibles riesgos
que entrañan, en especial en pacientes asmáticos. Las medidas
a adoptar serán:
a) Colocación de un tomiquete por encima del lugar de la inyección
del extracto.
b) Administración de adrenalina al 1/1-000 y por vía subcutánea
en solución acuosa, según la siguiente pauta:
Adultos: se les inyectará 0,3 ml en el lugar de la inyección y
0,5 ml en el brazo contrario.
Niños: la dosis será de 0, 1 ml por cada 1 0 kg de peso.
Una regla nemotécnica útil en estos casos es: Niños hasta
5 años: 0,2 ml. Niños de 6 a 10 años: 0,4 ml. Adultos:
0,8 ml
Estas dosis reseñadas se podrán repetir hasta tres ocasiones,
si fuera necesario, con intervalos de 15 minutos.
c) Si broncoespasmo:
-Administración intravenosa lenta (10 minutos), de 250-500 mg de aminofilina.
Según el grado de broncoespasmo, se continuará con perfusión
contínua de 0,2 a1,2 mg(kg hora, o a dosis de 4-5 mg/kg cada 6 horas.
- Puede administrarse también aerosoles manuales presurizados de salbutamol,
hexoprenalina, terbutalina, carbuterol, etc.
d) Si rinitis, urticaria generalizada, prurito, enrojecimiento generaliza do;
estos síntomas suelen responder bien a los antihistamínicos. En
casos graves, podrán administrarse por vía intravenosa o intramuscular
y en casos leves, pueden ser útiles por vía oral.
e) Otras medidas:
-Debe acostarse al paciente y elevar las extremidades inferiores (en caso de
shock).
-Si el sujeto presenta cianosis, intensa disnea o sibilancias, se administrará
oxígeno (a flujo de 4-8 l/m) para corregir la hipoxemia, bien con mascarilla
(ventimask al 40%), o catéter nasal.
f) Los esteroides no resultan eficaces en el tratamiento inmediato de la anafilaxis;
por tanto, no existe razón para su uso en las etapas críticas
iniciales. No obstante, son de utilidad en el tratamiento de los síntomas
tardíos.
10. Causas del fracaso de la Inmunoterapia
El tratamiento hiposensibilizante puede fracasar cuando:
a) El paciente se despreocupe totalmente del control ambiental (no limpie adecuadamente
su domicilio, siga teniendo bajo su techo un animal responsable de sus síntomas,
etc.).
b)Se haya hecho una incorrecta selección de los antígenos a incluir
en el extracto, bien por un diagnóstico incorrecto, bien porque, ante
la presencia de un paciente polisensibilizado, hayamos decidido incluir un número
excesivo de alergenos.
c) El enfermo haya desarrollado nuevas sensibilizaciones en el curso de la inmunoterapia.
d) Utilicemos dosis insuficientes.
e) El paciente abandone la inmunoterapia, por no encontrar mejoría, en
un tiempo todavía demasiado corto.
f) La persona que administra las inyecciones está cometiendo errores
de dosis.
g) Que el enfermo sea refractario al tratamiento.
h) Dado que es habitual que existan largas listas de espera en todas las consultas
de Alergología, no es inusual que el paciente acuda a revision varios
meses después de haber terminado la terapéutica hiposensibilizante
indicada con anterioridad.
11. Contraindicaciones
El tratamiento hiposensibilizante debe suspenderse cuando:
a) Aparezca enfermedad renal (nefritis, nefrosis, etc.).
b) Incida una enfermedad hematológica (leucemias, linfomas, etc.).
c) Se diagnostique una hepatopatía crónica.
d) El paciente adquiera una enfermedad infecciosa (hepatitis, tuberculosis activa,
etc.).
e) Embarazo: no existe contraindicación formal para abandonar la inmunoterapia,
ya que la incidencia de prematuridad, toxemia, aborto, muerte neonatal y malformaciones
congénitas son similares en un amplio grupo de mujeres gestantes sometidas
a tratamiento hiposensibilizante, que en la población general.
f) Reciba betabloqueantes.
g) La adrenalina esté contraindicado.
h) Presente el enfermo dermatitis atópica severa.
i) Aparezca una enfermedad autoinmune (tiroiditis, lupus, etc.).