Recomendaciones
para la administración de inmunoterapia
La inmunoterapia debe ser indicada sólo por un especialista en alergología.
La dosis de iniciación necesarias hasta alcanzar la dosis de mantenimiento deben ser administradas por el especialista en alergología o miembro de su equipo. Las dosis de mantenimiento deben ser administradas idealmente por el especialista en alergología o en su defecto por el médico general, pero en estrecha colaboración con el especialista. En este último caso, el especialista debe realizar un control del paciente al menos una vez al año para evaluar la eficacia de la misma.
Tanto los médicos como las enfermeras que administran inmunoterapia deben recibir información regular acerca de los últimos avances de la inmunoterapia y estar apropiadamente formados en las técnicas de administración y supervisión de las dosis de los extractos hiposensibilizantes así como en el reconocimiento y tratamiento inmediato de las reacciones secundarias a la inmunoterapia.
Las enfermeras que administran inmunoterapia deben de estar bajo la supervisión de un médico.
Cuando el médico decide prescribir inmunoterapia a un determinado paciente es muy importante que éste reciba una información puntual tanto verbal como escrita acerca de la eficacia y seguridad de la inmunoterapia así como la duración del tratamiento y precauciones que deben ser adoptadas. Esta información debe centrarse en cinco puntos:
A los pacientes se les deben de medir el peak flow antes y 30 minutos después de cada inyección.
La inyección no debe ser administrada si el peak flow está por debajo del 80% con respecto a su valor normal.
También debe ser pospuesta la administración si el paciente presenta signos de una infección respiratoria viral reciente, en caso de una mayor exposición a alergenos o si ha olvidado tomar su tratamiento medicamentoso regular.
Es imprescindible que el paciente espere en la consulta del médico durante los treinta minutos siguientes a la inyección y ha de ser instruido para que indique inmediatamente cualquier síntoma que aparezca durante ese periodo. El lugar de la inyección deberá ser inspeccionado tras esa media hora, antes de que el paciente abandone la consulta. También será instruido para que consulte al médico en caso de sufrir una reacción tardía seria. El paciente deberá ser advertido que durante el día de la inyección no deberá realizar ejercicios físicos intensos, tomar baños prolongados con agua caliente o estar muy expuesto a alergenos relevantes (especialmente animales domésticos).
Los pacientes deben llevar consigo su medicación broncodilatadora (inhalador ß2 agonista). Las vacunas contra enfermedades infecciosas deben ser separadas durante un periodo de al menos siete días respecto a las inyecciones de inmunoterapia.
Técnica
y supervisión antes de la inyección
El paciente deberá ser evaluado antes de cada dosis. Esta evaluación incluirá información acerca de:
Debe apuntarse el tipo de extracto alergénico que se va a administrar, valor del peak flow antes de la inyección, número de referencia del lote, concentración y volumen del vial inyectado, fecha, hora y lugar de la inyección. Antes de la inyección debe comprobarse el número de lote, concentración y fecha de expiración.
El extracto alergénico debe ser almacenado, manejado e inyectado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Antes de administrar la inyección debe de asegurarse que se dispone de los medio necesarios (adrenalina etc.) para tratar una posible reacción anafiláctica.
Técnica
y supervisión durante la inyección
Las inyecciones deberán ser administradas subcutáneamente poniendo especial cuidado para evitar que éstas sean administradas por vía intradérmica, intramuscular o intravenosa.
Deberán de utilizarse jeringas graduadas de un ml (tuberculina). El lugar de la inyección será en el lateral externo del brazo o en la parte dorsal del antebrazo.
El ángulo de la inyección deberá ser de 40º, los extractos liofilizados deberán ser completamente reconstituidos y deben de evitarse la presencia de burbujas de aire. Deberá aspirarse firmemente con el émbolo para asegurarnos que no hemos inyectado un vaso, en caso de ser inyectados volúmenes grandes, convendría repetir esta operación al menos dos veces. En el caso de tener que realizar inmunoterapia con más de un alergeno es preferible que los alergenos se administren separadamente, evitando por tanto mezclas de diferentes alergenos en el mismo extracto. De esa manera si el paciente está muy sensibilizado a un determinado alergeno, éste no interferirá en la dosis optima que pueda alcanzarse con el otro(s).
Cuando dos o más extractos deben ser inyectados en el mismo día, es preferible que las inyecciones se pongan en diferentes brazos y a intervalos de 30 minutos para facilitar la interpretación de una posible reacción sistémica inmediata. No obstante si el paciente sufre de un asma grave o moderado-grave es recomendable que los extractos (en caso de tener que recibir más de uno) se administren en días separados.
Técnica
y supervisión después de la inyección
El paciente será instruido para informar inmediatamente de cualquier síntoma que aparezca durante el periodo de observación. Después de la inyección el paciente será supervisado por la enfermera o médico en la consulta u hospital al cabo de al menos 30 min. Tras esa media hora debe de apuntarse el peak flow del paciente y la presencia de una eventual reacción local antes de que éste abandone la consulta.
Los niños deberán ser supervisados por un adulto durante las primeras horas siguientes a la inyección, para evitar que en caso de que éste sufriera una reacción seria se asustara y no solicitara la ayuda adecuada.
Los pacientes deben ser informados que tienen que evitar el contacto con alergenos relevantes y evitar el ejercicio físico intenso durante el día de la administración del extracto. En el caso de que el paciente presentara efectos secundarios, el médico deberá tratar éstos inmediatamente, con la medicación adecuada y hasta que los síntomas hayan remitido completamente. El reconocimiento y tratamiento adecuado de éstos síntomas es la mejor forma de evitar que éstas puedan progresar hacia reacciones más graves amenazantes de la vida.
El médico deberá escribir en el apartado observaciones, el tipo y gravedad de los síntomas y signos producidos por la inyección así como la hora de comienzo y finalización de los mismos. Deberá enfatizarse en su carácter local o sistémico, gravedad y tratamiento necesario para remitirla. Deberá así mismo apuntarse la dosis y vial administrado. En el caso de que el paciente sufra una reacción amenazante de la vida ésta será comunicada a las autoridades nacionales pertinentes así como al Subcomité de Inmunoterapia de la EAACI. El paciente será también instruido ante la eventualidad de una reacción tardía sistémica.
Prevención
de los efectos secundarios
Para disminuir el riesgo de efectos secundarios producidos por la administración del extracto, es necesario evaluar al paciente antes de la administración de la inyección. Se pondrá particular atención en caso de una historia de exposición incrementada a alergenos relevantes, infecciones bacterianas o virales, administración de fármacos el día de la inyección que incrementen el riesgo de la inmunoterapia (especialmente en pacientes asmáticos), historia reciente de asma inducido por el ejercicio o incremento de la necesidad de medicación antialérgica.
Deberá de ponerse un cuidado especial para evitar confusiones con la correcta identificación de los extractos de los pacientes, concentración de los viales y volumen de las dosis.
En algunos centros se administran de forma profiláctica antihistamínicos antes de la inyección, para evitar la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. En un estudio realizado a doble ciego y controlado con placebo pudo objetivarse que el pretratamiento con terfenadina redujo las reacciones cutáneas pero no los síntomas respiratorios y/o cardio-vasculares secundarios a la administración de inmunoterapia con veneno de abeja. Por tanto tales pretratamientos necesitan de una mayor evaluación antes de ser recomendados de una forma general.
Tratamiento
de las reacciones leves y moderadas
Las reacciones leves incluyen la inflamación local, la urticaria leve o la rinitis y éstas pueden requerir de un tratamiento antihistamínico por vía oral o parenteral. Las inflamaciones locales grandes pueden ser tratadas eficazmente con bolsas de hielo o corticoides tópicos. En el caso de obstrucciones bronquiales inmediatas leves o moderadas especialmente cuando éstas aparecen en pacientes tratados con extractos retardados, es aconsejable utilizar no solamente ß2 agonistas sino también corticoides orales para prevenir reacciones tardías.
Algunos centros, en caso de obstrucciones bronquiales graves (FEV1 < 50% del valor teórico) prefieren usar adrenalina en inhalación.
Los pacientes con urticaria deben ser observados atentamente por si esto fuera el inicio de una reacción más grave.
Tratamiento
de las reacciones graves
Las reacciones anafilácticas pueden progresar rápidamente, pudiendo producir la muerte en cuestión de pocos minutos. Los signos y síntomas iniciales de una anafilaxia incluyen prurito de las palmas y cuero cabelludo, eritema intenso de la piel, hiperemia conjuntival y tos. Estos síntomas pueden seguirse rápidamente de edema de laringe, asma grave, hipotensión y shock.
La adrenalina por vía subcutánea o intramuscular debe ser inyectada inmediatamente y el paciente debe ser colocado en posición supina. Debe cogerse una vía intravenosa y administrarse líquidos rápidamente.
Deben administrarse corticoides y antihistamínicos y ocasionalmente también fármacos antiasmáticos y oxígeno. En algunos pacientes puede ser útil la inyección local de adrenalina en el lugar de la administración del extracto junto con la aplicación de un torniquete.
En algunos casos de reacciones anafilácticas, puede ser requerido más de una inyección de adrenalina. Ante la eventualidad de una deficiente circulación periférica y una falta de respuesta a la adrenalina subcutánea o intramuscular pudiera ser necesaria la administración de adrenalina diluida por vía intravenosa. Los pacientes deben mantenerse en observación en el hospital durante al menos las 24 horas siguientes a la reacción, ante la posibilidad de una reacción anafiláctica tardía.
Guía
para el tratamiento de las reacciones en adultos
| Reacciones locales grandes.
MAS de 12 cm en los 30 min. |
Antihistamínicos orales, bolsas de hielo
o corticoides tópicos.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN. |
| Rinitis. | Antihistamínicos orales.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN. REPETIR EL PEAK FLOW. |
| Reacciones sistémicas.
(urticaria, angioedema o asma) |
Adrenalina (1mg. /ml), (0.3-0.5 mg vía S.C.o I.M.).
Adrenalina (1mg/ml) en el lugar de la inyección (0.2-0.5 mg). Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Coger vía intravenosa con salino. Antihistamínico oral o Clemastina (1mg/ml) 1-2 mg I.V. Corticoides orales o parenterales. En caso de obstrucción bronquial:
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| Shock anafiláctico | Adrenalina (1mg/ml) 0.5-0.8 mg. Administrado I.M., excepcionalmente
(0.1mg/ml) 0.3-0.5 mg I.V. (dosis fraccionada de 0.1 mg lentamente).
Puede ser repetida a los 5-15 min. Colocar al paciente en Trendelenburg. Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Coger vía intravenosa con salino. Sueros y expansores del plasma, sí indicado. Oxigeno 5-10 l/min. Torniquete proximal. Adrenalina (1mg/ml) 0.2-05 mg. En el lugar de la inyección. Clemastina (1 mg/ml) 2mg. I.V. (Este no debe ser el primero ni único tratamiento) Metil-prednisolona 80-120 mg/ I.V. Sí obstrucción bronquial:
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Guía
para el tratamiento de las reacciones en niños
| Reacciones locales grandes.
MAS de 6 cm en los 30 min. |
Antihistamínico oral, bolsa de hielo o corticoide
tópico.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN |
| Rinitis. | Antihistamínico oral.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN. Y REPETIR EL PEAK FLOW. |
| Reacciones sistémicas.
(urticaria, angioedema o asma) |
Adrenalina (1mg. /ml)
0-2 años: 0.2 mg 2-4 años: 0.3 mg 4-14 años: 0.4 mg vía S.C. Adrenalina (1mg/ml) en el lugar de la inyección (0.1-0.4 mg). Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Coger vía intravenosa con salino. Antihistamínico oral o Clemastina (1mg/ml) 1-6 año: 0.25-0.5 mg > 6 años: 0.5-1 mg I.M. o I.V. Corticoides orales o parenterales. En caso de obstrucción bronquial:
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| Shock anafiláctico | Adrenalina (1mg/ml)
0-2 años: 0.2 mg 2-4 años: 0.3 mg 4-14 años: 0.4 mg vía I.M. excepcionalmente I.V. Puede ser repetida a los 5-15 minutos. Colocar al paciente en Trendelenburg.
Sí obstrucción bronquial:
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La mayoría de las pautas consisten en la administración de dosis a intervalos de una o dos semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento que se administrará a intervalos de uno o dos meses. Para la inmunoterapia convencional son preferidas las preparaciones depot. En situaciones especiales (pautas rush o cluster) deben ser utilizados por el contrario extractos acuosos. Varias pautas han sido usadas para alcanzar la dosis individual de mantenimiento basándose la mayoría en la duplicidad de la dosis anterior.
Numeroso estudios han presentado claramente que las dosis bajas de inmunoterapia no son suficientes para conseguir una eficacia clínica considerable. Sin embargo las dosis muy altas incrementan el riesgo de reacciones secundarias amenazantes de la vida. Idealmente la dosis de mantenimiento a conseguir, debe ser la más alta que tolere el paciente sin producirle efectos secundarios (dosis óptima). Basándonos en el contenido de alergenos mayoritarios purificados esta dosis oscila entre 5-20 µg.
La dosis óptima de mantenimiento puede ser menor o mayor que la recomendada por el fabricante, por tanto la pauta dada por el fabricante debe ser utilizada sólo como una guía general. En pacientes muy sensibles ésta debe ser modificada incluyendo repetición de dosis y/o menor rapidez en los incrementos. Los pacientes muy sensibles pueden necesitar dosis de iniciación más diluidas.
La dosis a administrar puede ser pospuesta, repetida (última dosis) o reducida. Las siguientes guías pueden ser recomendadas, pero es de especial importancia ajustar la dosis en función de la sensibilidad individual del paciente.