Inteligibilidad del habla en las personas con síndrome de Down: Un marco para señalar factores específicos útiles en la evaluación y tratamiento 

 RESUMEN

La inteligibilidad del habla es un problema importante para las personas con síndrome de Down. Aunque se ha realizado investigación clínica en relación con los factores de riesgo y con algunas de las características específicas del habla en esta población, no se ha aplicado convenientemente esta información para evaluar y tratar la inteligibilidad del habla. Tanto la investigación como la bibliografía clínica han analizado por lo general este problema como un trastorno unitario global asociado al síndrome de Down, y han considerado el tratamiento exclusivamente como el papel propio del logopeda o terapeuta del lenguaje. Pero la complejidad de las dificultades que se aprecian en la inteligibilidad del habla en las personas con síndrome de Down requiere que la evaluación y el abordaje terapéuticas sean completos, lo que supone, que además del logopeda, intervengan también el pediatra, el otorrinolaringólogo, el audiólogo y el fisioterapeuta. Este artículo resume el conocimiento actual sobre los factores anatómicos, fisiológicos y neurológicos que aparecen en las personas con síndrome de Down. Analiza el impacto de estos factores y de sus combinaciones e interacciones, en cuanto afectan a la inteligibilidad del habla. Se presenta un marco para señalar los factores específicos que influyen sobre la evaluación y planificación del tratamiento de las personas con síndrome de Down que muestran dificultad en la inteligibilidad de su habla.

La inteligibilidad del habla viene definida por la claridad con que una persona se expresa, de modo que su habla sea bien comprensible a su interlocutor (Leddy, 1999). Numerosos informes clínicos señalan la presencia de dificultades en la inteligibilidad del habla de los niños con síndrome de Down (Chapman et al., 1988; Hesselwood y col.,, 1995; Horstmeier, 1990; Miller y Leddy, 1998; Rosin y Swift, 1999; Rosin et al., 1988; Swift y Rossin, 1990; Wilcox, 1988). Lo mismo se aprecia en las encuestas a familias (Kumin, 1994a). En una encuesta realizada a 937 familias (Kumin, 1994a), más del 95% de los padres señalaban que los niños tenían dificultad para ser entendidos por personas de fuera de su círculo más inmediato, a veces o con frecuencia. Cuando se analizaron los grupos por edades, para cada edad más del 50% de los padres indicó que los niños tenían frecuentes dificultades en la inteligibilidad de su habla. Sólo alrededor del 5% de los padres dijeron que sus hijos mostraban rara vez o nunca dificultad para ser comprendido. La inteligibilidad del habla, pues, es un problema ampliamente extendido en los niños con síndrome de Down.

            Generalmente, este trastorno ha sido considerado como algo global, y eso es darle una categoría demasiado amplia. Aunque es posible medir globalmente la inteligibilidad, no se la puede tratar de modo global. Viene determinada por una combinación de factores, así como por las interacciones de estos factores específicos en cuanto afectan a la inteligibilidad de un individuo concreto (Kumin, 1999). La complejidad de estos factores y de sus interacciones explica probablemente el hecho de que no se puede predecir o determinar el grado de inteligibilidad del habla de un individuo simplemente contando el porcentaje de consonantes correctamente utilizadas, o incluso comparando el número de palabras que se entienden con el de las que no se entienden. Las mediciones que evalúan la inteligibilidad se han basado en escalas, análisis de contrastes fonéticos, análisis fonológicos, pruebas de inteligibilidad de palabras e índices fonéticos a partir de muestras de habla (Kent y col., 1994). Véase la tabla 1 para un resumen de los tipos de mediciones que se emplean en las evaluaciones, con ejemplos en cada uno.

Adaptada de Kent et al., 1994

Todos estos instrumentos de evaluación estiman lo comprensible que resulta el que habla para el que le escucha, es decir, lo fácil o difícil que resulta para el que escucha comprender lo que está diciendo el que habla. Por lo general se emplean como jueces de inteligibilidad a personas que no estén familiarizadas con lo que escuchan, pero para las escalas de bondad y para el análisis de muestras de habla, se emplean aveces como jueces a logopedas familiarizados con el habla del niño o a familiares. Lo que estos instrumentos de evaluación no hacen es analizar  qué factores físicos, neurológicos, lingüísticos, no verbales o externos forman la base de la dificultad para producir un habla inteligible.

            Hay una clara necesidad de información que ayude a los clínicos a identificar las dificultades específicas que están afectando a la inteligibilidad del habla en las personas con síndrome de Down. Basándose en la investigación y en la experiencia clínica, disponemos de información sobre algunos de los resultados físicos y sobre las dificultades de planificación neuromotora y motora que ejercen su impacto sobre la inteligibilidad del habla, y sobre los factores de riesgo que puedan afectar a una persona determinada.

La inteligibilidad no sólo es importante porque ayude o dificulte la comprensión del mensaje de una persona, sino también porque desempeña un papel principal en nuestro juicio sobre su habla , y a veces incluso sobre sus habilidades. Incluso cuando los niños con síndrome de Down aumentan sus habilidades  de lenguaje expresivo, su eficacia para comunicarse con los demás depende, en buena parte, de si su habla puede ser comprendida (Chapman et al., 1998). Cuando resulta duro entender lo que alguien está diciendo, quien escucha puede deducir  que la persona es menos capaz y está más intensamente afectado. Cuando la gente no puede entender lo que estás diciendo, es posible que subestime tus posibilidades. Muchas personas con síndrome de Down tienen un habla que les hace parecer menos capaces de lo que son. Algunos clínicos e investigadores piensan que algunos problemas de conducta nacen de la incapacidad para hacerse entender, terminando en la frustración y en una conducta violenta (Reichle y Wacker, 1993).

            En los niños con desarrollo normal, se espera que desarrollen un habla 100% inteligible hacia los cuatro años de edad (Weiss et al., 1981). Es raro que el de las personas con síndrome de Down sea 100% inteligible a cualquier edad, por lo que el problema no está basado en un retraso del desarrollo. Los clínicos y los investigadores han identificado diferencias anatómicas y fisiológicas en las personas con síndrome de Down que hacen que el habla sea más difícil (Miller y Leddy, 1999; Miller et al., 1999). Existen diferencias estructurales como es el estrecho arco palatino (paladar ojival), la dentición irregular, la mordida abierta, o una lengua que es relativamente grande.

Hay también diferencias fisiológicas como son la hipotonía (tono bajo) de los músculos orofaciales y la laxitud de los ligamentos de la articulación temporomandibular. La hipotonía contribuye a la dificultad de para articular. La mayoría de los niños tienen además una historia de otitis media con efusión que afecta al procesamiento fonético conforme el niño aprende el lenguaje. En la tabla 2 se resumen los actuales hallazgos sobre las diferencias anatómicas y fisiológicas.

            El funcionamiento neurológico ejercerá su efecto sobre la producción de los sonidos del habla, así como sobre la respiración, la voz, la resonancia y la fluidez. Los problemas en cualquiera de estas áreas repercutirán sobre la inteligibilidad del habla. Devenny y Silverman (1990) y Devenny et al., (1990) habían sugerido que existe una ruptura en la organización neural en el ámbito de las consonantes, lo que origina dificultades de fluidez verbal. Elliott y sus colaboradores formulan la hipótesis de que en las personas con síndrome de Down, existe una disociación entre la percepción del habla en el hemisferio derecho y la producción del habla en el hemisferio izquierdo, lo que hace difícil completar cualquier tarea que implique a ambas: percepción y producción del habla (Elliott et al., 1987; Heath et al., 2000), y ello afecta a la capacidad de producir un habla fluida (Heath y Elliott, 1999). Clínicamente, los dos patrones neurofuncionales que afectan directamente a la inteligibilidad del habla en las personas con síndrome de Down son la dificultad neuromotora (disartria) y la dificultad en la planificación motora (apraxia del habla propia del desarrollo) (Kumin, 1994b; Rosin y Swift, 1999). La disartria afecta a la fuerza y la precisión del movimiento muscular, produciendo un habla que suena como “engrosada” o imprecisa. Cuando la función muscular se ve afectada, el problema abarca a todas las actividades que impliquen a ese músculo; de ese modo, si se afectan los músculos labiales, se verán afectados el comer o el mantener cerrados los labios tanto como el habla. Las dificultades de inteligibilidad que se ven en los niños con síndrome de Down han sido frecuentemente consideradas, evaluadas y tratadas de modo exclusivo desde una perspectiva disártrica. Se presta atención a los ejercicios motores orales, al tono muscular global y al fortalecimiento. Aunque la hipotonía, especialmente en el área oral, es un probado factor que contribuye a los problemas de inteligibilidad (Kumin y Bahr, 1999), la el abordaje disártrico contempla sólo una parte de la dificultad.

            Históricamente, en los niños con síndrome de Down no se ha considerado que tengan una apraxia del habla propia del desarrollo (AHD) porque los estudios iniciales que identificaron y describieron la AHD contemplaban sólo personas con inteligencia normal (Morley, 1974), audición dentro de los límites normales (Williams et al., 1981), y ausencia de debilidad o parálisis muscular (Shriberg et al., 1997a, 1997b). Sus resultados y definiciones de AHD no se generalizaron más allá de los grupos originales de sujetos. Algunas definiciones actuales de dificultades en la planificación motora están empezando a incluir niños con síndrome de Down (Hall et al., 1993).

El diagnóstico de AHD, o cualquier otra etiqueta sinónima, describe la incapacidad de un niño para programar, combinar, organizar y secuenciar voluntariamente los movimientos necesarios para realizar tareas de lenguaje y de no lenguaje (Williams et al., 1981; Jaffe, 1984). En un estudio reciente, Kumin y Adams (2000) examinaron a siete niños con síndrome de Down que mostraban dificultad para ser entendidos mediante The Apraxia Profile (Hichman, 1997). El estudio demostró que todos los niños mostraban características de AHD. Las características más comunes de AHD mostradas por ellos fueron la reducción de la inteligibilidad conforme se alargaban las emisiones verbales, inconstancia en los errores del habla, menor capacidad para realizar tareas voluntarias, en comparación con las tareas no voluntarias, dificultad para secuenciar movimientos y sonidos orales, y un perfil de lenguaje receptivo superior al expresivo. Clínicamente, parece necesario preguntarse si los déficits en la planificación motora suponen un factor que contribuye a las dificultades de inteligibilidad que encontramos en un niño con síndrome de Down.

Clínicamente, algunos niños con síndrome de Down muestran un patrón neurofuncional de disartria, otros muestran apraxia, y otros muestran ambos. No hay información sobre la incidencia de disartria o de AHD en esta población, pero no hay duda de que, cuando están presentes, afectan a la inteligibilidad del habla. El aprendizaje motor, incluidas las habilidades para producir el habla, se desarrollan mediante la experiencia y la práctica (Caruso y Strand, 1999). Los primeros movimientos, como son los realizados en el lloro, el chupeteo y el mamar, son los precursores de los movimientos y habilidades que se necesitan para la producción inicial del habla (Kumin y Bahr, 1999; Square, 1999). Por ejemplo, el patrón de chupeteo que los niños utilizan proporciona la práctica de movimientos que se usarán después para poner redondos los labios y para retraer la lengua, movimientos que serán necesarios para ciertos sonidos del habla.

Es importante tener una adecuada información e integración auditiva, kinestésica y propioceptiva, para poder desarrollar con precisión los planes motóricos (Caruso y Strand, 1999). Si uno no es capaz de integrar toda la información sensorial que le llega, será difícil organizar y secuenciar los movimientos necesarios para producir un habla precisa y articulada (Square, 1999). Es necesario procesar toda la información sensorial que penetra, si se quieren desarrollar los planes motores exigidos para realizar los actos motores del habla. El aprendizaje motor depende del desarrollo de fuertes esquemas (o planes motores) en el cerebro, y esos planes se desarrollan mediante la experiencia. Los planes motores le permiten a uno producir un habla rápida, precisa, secuenciada, casi automáticamente. Los niños con síndrome de Down tienen muchos déficits sensoriales y motóricos que les deben frenar su capacidad para obtener esa experiencia. Por tanto, la dificultad en las habilidades de planificación motórica pueden estar relacionadas con los déficits sensoriales y motores, y con la consiguiente falta de experiencia para producir sonidos. El modelo de disociación cerebral propuesto por Elliott y colaboradores representa otra explicación de las dificultades para la producción del habla. En cada persona con síndrome de Down, se necesita examinar los patrones neurofuncionales que están afectando la producción e inteligibilidad de su habla. En la tabla 3 se resumen los resultados de investigación sobre los procesos neurológicos que ejercen su impacto sobre el habla.

            Los problemas físicos, tanto anatómicos como fisiológicos, y la dificultad en la función neuromotora y neurosensorial inducen síntomas secundarios que afectan directamente el habla. Por ejemplo, las amígdalas grandes y los adenoides, que ejercen un cierto bloqueo de las vías aéreas nasales, en combinación con el bajo tono de los músculos del paladar y faringe, provocan hiponasalidad, es decir, los sonidos suenan como si la persona estuviera acatarrada. El bajo tono muscular y la respiración por la boca favorecen que la boca permanezca abierta, lo que afectará a la capacidad de articular, por ejemplo, la capacidad de que el niño emita correctamente los sonidos /p, b, m, f/. La tabla 4 resume los resultados sobre los síntomas secundarios y sus consecuencias sobre el habla. Aunque no existe una directa correspondencia entre síntomas específicos del habla y la intensidad global de la perturbación del habla que percibe quien escucha, hay todo un conjunto de síntomas del habla, presentes en las emisiones verbales del individuo, que habrán de influir sobre la inteligibilidad.

Articulación y procesos fonológicos 

            Resulta difícil frecuentemente para los niños con síndrome de Down producir sonidos correctos y combinaciones de sonido. Cuando se preguntó a los padres que explicaran si sus hijos tenían dificultad en áreas específicas del habla, el 80% contestó que tenían dificultad con la articulación (Kumin, 1994a). Se ha centrado la investigación sobre la articulación y la producción de sonidos, y sobre los procesos fonológicos, las normas simplificadas que los niños utilizan cuando van aprendiendo los sonidos del habla. Se ha demostrado que la articulación, y especialmente la de las consonantes, es un problema para muchas personas con síndrome de Down. Según Dodd (1970), alrededor del 95% de los niños con síndrome de Down presentan problemas de articulación. El mismo autor señaló que estos niños mostraban dos veces más errores de articulación y casi dos veces más sustituciones inconstantes que otros niños con retraso mental de la misma edad mental (Dodd, 1977). También Rosin y sus colaboradores hallaron que los adolescentes con síndrome de Down mostraban significativamente más errores en la articulación de consonantes a nivel de palabra que otros con otro tipo de deficiencia mental de la misma edad (Rosin et al.,1988). Stoel-Gammon (1980) analizó el habla de cuatro niños con síndrome de Down y vio que más del 90% de los errores de sonido se debía a los sonidos de consonantes. No tenían dificultades con las vocales. Los errores no eran  constantes, es decir, a veces el niño podía producir el sonido correctamente en una palabra y no en otra. La dificultad aumentaba cuando las emisiones verbales se alargaban. Y los errores de articulación eran más abundantes en la conversación que cuando se producían palabras de forma aislada (Stoel-Gammon, 1980, 1997).

            La articulación se centra en los movimientos específicos y en la coordinación que se necesitan para producir los sonidos del habla. Otra línea en la investigación y en la práctica clínica es la identificación de los patrones de producción de sonidos. Se trata de un abordaje basado en el lenguaje que mira al sistema basado en las reglas del niño para producir los sonidos; las simplificaciones que el niño realiza  cuando no produce  los sonidos correctos se denominan procesos fonológicos. Los que más frecuentemente hacen los niños con síndrome de Down son los siguientes:

·        Supresión de la consonante final (pa en lugar de pan)

·        Reducción de grupos de consonantes (pata en lugar de plata)

·        Stopping

·        Fronting

·        Backing

·        Supresión de sílabas débiles (jama en lugar de pijama)

Se ha comprobado que los procesos fonológicos que los niños con síndrome de

Down emplean más frecuentes (regla de simplificación) entre las edades de 13 a 22 años es la supresión o deleción de la consonante final. Eso significa que deja sin emitir el último sonido de la palabra. Y ello crea un problema en la escuela  en donde se supone que los niños tienen que aprender gramática. La consonante final es atributo de plurales, y de determinados tiempos de los verbos y, si bien el niño con síndrome de Down puede saber muy bien lo que quiere decir e incluso escribirlo correctamente, las omisiones verbales que emplea en su lenguaje oral hace que se dude sobre su capacidad para entender y para utilizar correctamente determinados elementos gramaticales.

            El siguiente proceso fonológico más frecuentemente utilizado es la reducción de consonantes cuando están unidas (Sommers et al., 1988). Esta reducción de consonantes y la omisión de consonantes finales fueron también los procesos fonológicos más frecuentemente hallados por King et al., (1993) y Dodd (1977) en niños con síndrome de Down por encima de la edad en que normalmente se emplean. La reducción de consonantes y el stopping fueron frecuentes en niños de 3-4,6 años (Bleile y Schwartz, 1984). Se hacían más proceso fonológicos conforme aumentaba la longitud y complejidad de la producción lingüística, es decir, se apreciaban más procesos fonológicos en muestras de lenguaje seguido que cuando había que nombrar dibujos o imitar palabras dictadas (Sommers et al., 1988). Con la edad, existe un crecimiento propio del desarrollo y una reducción de los procesos fonológicos conforme el niño madura.

            La producción de voz puede verse afectada de diversas maneras. Los investigadores han descrito una cualidad de voz ronca y soplante en algunos chicos con síndrome de Down. El volumen puede ser demasiado alto o demasiado bajo, inconstante y poco controlado, o inapropiado para la ocasión (p. ej., voz chillona en la escuela). Con frecuencia esto no se debe a dificultades respiratorias o de producción de la voz, sino más bien a una falta de conciencia del volumen por parte del niño. Algunos niños gritan y hacen mal empleo de su voz (abuso vocal). Varían los patrones de resonancia. Algunos niños son hiponasales. Suenan como si tuvieran catarro permanentemente. Se debe a la hipertrofia de amígdalas y adenoides. Otros son hipernasales y se debe frecuentemente a que tienen una alta cúpula del paladar, o a un paladar corto o a que son débiles los músculos de la pared del paladar y faringe (insuficiencia velofaríngea). Es importante siempre hacer una exploración completa otorrrinolaringológica y examinar las causas de algunas de estas situaciones, antes de formular un plan de tratamiento.

            Hay una mayor prevalencia de tartamudez o disfluencia en el síndrome de Down. Se ha estimado su incidencia en el 45-53% de las personas (Devenny y Silverman, 1990) Los padres comentan que sus hijos suelen tener dificultades con la tartamudez (Kumin, 1994b). Ha veces la dificultad aparece conforme el niño desarrolla el lenguaje. Pero es más frecuente que no se haga evidente hasta que el niño utiliza frases más largas y hay una emisión de lenguaje más compleja. No se ponen de acuerdo los investigadores y los clínicos sobre si la dificultad en la fluidez se debe a problemas de ejecución motora o se basa en la carga y en la complejidad del lenguaje. En el ámbito clínico, hemos podido demostrar que los patrones de fluidez observados en chicos con síndrome de Down de edades entre 7 y 15 años presentan las mismas características de la tartamudez que se observa en niños mas pequeños con desarrollo normal.

La tartamudez es una condición que afecta al suave discurrir del habla. La prosodia es el término general que se refiere al ritmo de la emisión hablada, e incluye el tomo y la inflexión. Indica si la voz va hacia arriba en una interrogación o hacia abajo en una afirmación. Los niños con síndrome de Down pueden hablar a alta velocidad, o a baja velocidad, o ser desigual y cambiante. No se han descrito en la literatura patrones de velocidad.

            Los factores del lenguaje pragmático (del lenguaje tal como se usa) afectarán a la inteligibilidad, porque afectan a si el mensaje puede ser entendido al nivel en el que el lenguaje tiene un significado. Una de las habilidades pragmáticas que repercute directamente sobre la inteligibilidad es el sentido de los temas, es decir, el mantenimiento y el cambio de un determinado tema.

Muchos niños con síndrome de Down vagan o se desvían del tema principal de un diálogo o conversación. Esto hace que el interlocutor siga la conversación con mayor dificultad. La habilidad para conversar resulta frecuentemente más difícil para los niños con síndrome de Down, lo que hace que las conversaciones sean cortas (Leifer y Lewis, 1984). El discurso narrativo, o sea, la capacidad para repetir una historia o describir un acontecimiento, es una habilidad importante para tener éxito académico. Puesto que las habilidades para el discurso conversacional y narrativo implican emisiones lingüísticas más largas y complejas, puede resultar más difícil comprender lo que un niño con síndrome de Down trata de decir. En la planificación del tratamiento, es importante evaluar la diferencia en la inteligibilidad del habla según se trate de habilidades para un habla sencillo o complejo, y atender a estas diferencias según se necesiten al establecer el programa de tratamiento.

Los factores no verbales afectan a cómo el interlocutor comprende el mensaje. El contacto ocular y la proximidad, es decir, la distancia y el espacio, suponen a veces un problema para los niños con síndrome de Down. Muchos chicos miran hacia abajo o hacia fuera cuando están conversando con una persona (Mundy et al., 1988). Por lo general, las personas con síndrome de Down utilizan expresiones faciales y gestos apropiados (Attwood, 1988). Cuando las expresiones faciales y los gestos concuerdan con lo que se está diciendo, suelen aumentar la capacidad de quien escucha para entender el mensaje.

            Hay factores ambientales, como por ejemplo la familiaridad del interlocutor con el patrón de lenguaje de quien habla, que afectan a la inteligibilidad  El ambiente social de la comunicación influirá igualmente sobre la inteligibilidad. En una determinada situación social, los gestos y las expresiones faciales añaden mucho a la comprensibilidad del lenguaje. También el contenido del mensaje influye. Si estoy enviando un mensaje social, o un saludo que se está esperando, será más fácil de entender que si explico concepto teórico complejo con el que no se está familiarizado. Cuanto menor sea la familiarización con el mensaje y mayor su complejidad, más difícil resultará entenderlo. Así que la inteligibilidad implica no sólo el habla sino también el lenguaje. Hay otros factores que también influirán en la dificultad para entender a quien habla, como son el ruido de fondo en la habitación y cualquier otro tipo de distracciones. En la tabla 5 se expone una hoja de planificación para identificar los factores específicos que pueden afectar a la inteligibilidad, a la hora de realizar la evaluación y proponer un tratamiento con base en el marco de referencia descrito en este artículo.

I. Hallazgos físicos

A. Anatómicos

B. Fisiológicos

II. Nivel neurofuncional

A. Componente neuromotor

B. Apraxia del habla en relación con el desarrollo

C. Otros Problemas

III. Síntomas de percepción/habla

A. Errores de sonidos

                1. Articulación

                2. Procesos fonológicos

B. Voz y volumen

C. Resonancia

D. Patrón de fluidez

E. Prosodia y frecuencia

IV. Factores pragmáticos del lenguaje

A. Temática

B. Habilidad para la conversación

C. Habilidad para el discurso narrativo

D. Otros factores del lenguaje

V. Factores no verbales

A. Contacto ocular

B. Gestos

C. Expresiones faciales

D. Proximidad y situación espacial

VI. Factores externos y ambientales

            De acuerdo con los resultados obtenidos en la investigación y la experiencia clínica, propondría utilizar un abordaje descriptivo para evaluar y tratar los problemas de inteligibilidad del habla en los niños con síndrome de Down, en los que observamos:

-         Problemas físicos

-         Patrones neurofuncionales como son la presencia de dificultades motoras orales y la presencia de una apraxia del habla relacionada con el desarrollo.

-         Síntomas de percepción/habla

-         Factores pragmáticos del lenguaje

-         Factores no verbales del lenguaje

-         Factores externos y ambientales.

Se podría entonces diseñar un plan global de tratamiento para hacer frente a las dificultades específicas de cada individuo. Podrían demostrarse los problemas físicos de un niño concreto. Pueden ser diagnosticados y tratados por el médico o el dentista algunos factores, como son la pérdida de audición, la respiración por la boca con la boca abierta o la maloclusión mandibular. Los médicos y terapeutas ocupacionales pueden tratar los trastornos de procesamiento o de integración sensorial. Si el niño muestra disartria, el logopeda puede recurrir a un programa de fortalecimiento muscular. Si se observa apraxia relacionada con el desarrollo, se puede usar un abordaje terapéutico que ofrezca la práctica frecuente de movimientos secuenciales del habla que comiencen con combinaciones sencillas de consonante y vocal, y progresen hacia sonidos y combinaciones de sílabas más complejas. Se ensayarán abordajes diferentes si existen dificultades de articulación que se utilizarían si existen problemas de procesos fonológicos, aunque puede que haya que atender ambas áreas en un mismo niño.

Según sea la necesidad del niño, se atenderá a la voz, a su gravedad, a la resonancia, a la fluidez, a la prosodia y a la velocidad del habla. Habrá que modificar también los factores pragmáticos y no verbales, si es necesario. Igualmente, se considerarán los factores externos y ambientales, por ejemplo, el sitio que el niño ocupe en la clase o  la conversación en una habitación silenciosa.

            El tratamiento de todos estos factores que influyen sobre la inteligibilidad del habla significa la implicación de pediatras, otrorrinos, audiólogos y terapeutas ocupacionales, además de logopedas. La consideración de todos estos múltiples factores que aquí se han expuesto y que ejercen su influencia sobre la inteligibilidad del habla permitirá al equipo profesional diseñar programas terapéuticos ajustados a las necesidades de las personas con síndrome de Down.

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