EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON SINDROME DE DOWN

Jesús Flórez

Laboratorio de Neurobiología del Desarrollo
Departamento de Fisiología y Farmacología
Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria
Santander

Al iniciar la exposición de las características biológicas del envejecimiento de las personas con síndrome de Down, no quisiera que atendieran sólo al neurobiólogo que aporta datos y hechos científicos de una manera despegada y ajena. Por el contrario, me gustaría que tuvieran presente que quien esto escribe tiene una hija de 24 años con síndrome de Down. Hablar, pues, de envejecimiento es hablar del envejecimiento de mi hija. Y cuanto muestre, cuanta realidad exponga –dura o menos dura–, cuantas esperanzas sea capaz de suscitar, van a estar condicionadas por lo que espero que sea la aproximación a su ancianidad, y por lo que espero y deseo que conozcan y, sobre todo, ejecuten quienes a ella le acompañen en esa época de su vida.

Vamos, pues, a abordar el tema conjuntando el interés, el realismo y la sensibilidad.

Un punto de partida

La primera reacción que me surge al iniciar el estudio del envejecimiento de la persona con síndrome de Down es de alegría y de satisfacción. Ahora podemos hablar ya de envejecimiento, e incluso nos urgen a hacerlo como es el caso de estas Jornadas, porque son ya muchas las personas con síndrome de Down que envejecen. Lo hacen antes que el resto de la población, ciertamente, pero un gran número de personas alcanzan los 60 años y no pocas los superan, un hecho que hace bien pocos años parecía imposible. Hay, pues, un largo período en la vida de estas personas que está repleto de experiencias, de acontecimientos, de alegrías, de logros y de fracasos. Inexorablemente, el acontecer de estas varias decenas de años – la biografía– va a condicionar el modo de envejecer, ateniéndonos a ese conocido y cierto aforismo que nos dice que nuestra vejez va a depender de cómo ha transcurrido nuestra vida de adulto. Es lo que en otro lugar llamo "el envejecimiento a la carta".

Efectivamente, los adultos jóvenes con síndrome de Down que hoy día vemos por nuestras calles presentan unas características que van a condicionar significativamente la forma y el modo de envejecer, entendidos en su visión biológica más completa:

1. En su mayoría siguen un programa de salud. Esto significa que están sometidos a revisiones periódicas, algunas anuales, lo que implica que deberían estar controlados o fácilmente detectados aquellos problemas que hasta ahora se veían más frecuentemente en los ancianos con discapacidad intelectual en general, y con síndrome de Down en particular: los trastornos de carácter sensorial (audición, visión), los trastornos endocrinos (especialmente los tiroideos y la obesidad), los cardiovasculares. En resumen, han sido entrenados y formados en el hábito de controlar su salud.

2. Viven una vida con autonomía proporcional a su desarrollo psicológico. Esto significa que su vida es más abierta, más expuesta a estímulos de diverso contenido y a focos de interés relacional, acude a centros de esparcimiento, no está recluido en su casa.

3. Ha tenido, o todavía retiene, un trabajo que, en principio, está adaptado a sus capacidades cognitivas y a sus habilidades manipulativas. La vida laboral significa, además, un centro muy particular de interés debido a las relaciones que se establecen, la necesidad de adaptarse a su entorno, tanto de jefes como de compañeros; ofrece, además, la oportunidad de disponer de un dinero propio y de contribuir a sus gastos diarios, tanto los imprescindibles como los de esparcimiento.

En definitiva, es una persona a la que se le han dado oportunidades para desarrollar sus capacidades y sus habilidades en múltiples áreas: el diálogo, la comunicación y la relación interpersonal, la lectura y la escritura, el disfrute de espectáculos y música, etc. Es una persona, por tanto, con un bagaje vital absolutamente diferente del que vemos descrito en tantas publicaciones, en el que apenas si se podía obtener información sobre la evolución de sus capacidades cognitivas y sus gustos debido a la pobre capacidad de expresión y al escaso contenido de su realidad vital. En suma, la persona de la que se decía que resultaba muy difícil apreciar si había o no, en el curso del envejecimiento, una reducción de sus capacidades y habilidades porque el punto de partida de su nivel intelectual era muy bajo.

Es posible que más de uno piense que estoy presentando una situación idílica o, cuanto menos, minoritaria. Pero la experiencia que voy teniendo es que numerosos jóvenes con síndrome de Down que se encuentran en la veintena de su vida pertenecen ya a esta categoría; en ellas se aprecia, de una manera más o menos explícita, un proyecto de vida abierto y rico. Es posible que no posean todas las cualidades que he descrito pero sí muchas de ellas. Por consiguiente, la evolución de su adultez se presta para examinar y detectar en qué grado y con qué ritmo van evolucionando sus cualidades cognitivas, su interés, sus capacidades, para ver cómo se realiza esa transición hacia el envejecimiento en el síndrome de Down, tal como aquí y ahora se va expresando.

Me he detenido a presentar los rasgos que caracterizan a los actuales jóvenes con síndrome de Down, con todas las excepciones que se quieran, para que comprendamos que cuanto voy a exponer sobre el envejecimiento en el síndrome de Down corresponde a la experiencia obtenida con las pasadas generaciones. Tenemos que estar muy alertas para analizar cómo evolucionan las actuales, y comprobar si siguen evolucionando hacia su ancianidad con los mismos patrones. Éste es el valor de los estudios longitudinales y prospectivos frente al de los transversales, ya que, al partir de circunstancias nuevas y distintas, hay que detectar los cambios que aparecen en los mismos individuos; sólo así se detectan los cambios intraindividuales, se identifican las relaciones entre dichos cambios y se puede analizar la variabilidad interindividual en los determinantes del cambio operado en un individuo determinado.

Una realidad comprobada

De acuerdo con nuestro actual estado de conocimientos, debemos partir de los siguientes datos que considero incontestables:

1. La esperanza media de vida de las personas con síndrome de Down se aproxima a los 60 años. Esta cifra es claramente inferior a la que ofrece la población general y la población con deficiencia mental no debida a síndrome de Down. Este síndrome, por tanto, es un claro factor de riesgo en lo que a anticipación de la mortalidad se refiere (Strauss y Zigman, 1996). Ya antes me he referido ampliamente a lo que significa que estas personas consigan alcanzar esa edad. No olvidemos, además, que la cifra es una media y que el intervalo es muy amplio. Son varios los informes que han aparecido sobre personas con síndrome de Down que han llegado a la década de los ochenta sin signos de demencia (Chicoine y McGuire, 1997).

2. Existe una clara relación entre síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer. Esta relación se expresa en los siguientes hechos:

2.1. La tasa de aparición de enfermedad de Alzheimer en la población con síndrome de Down es muy superior a la de la población general o la de la población con deficiencia mental no debida a síndrome de Down.

2.2. La edad de aparición de la enfermedad de Alzheimer en el síndrome de Down es claramente más temprana que en el resto de las poblaciones antes señaladas. Sin duda, éste es un factor muy importante –aunque no el único– que contribuye al acortamiento de la vida de la persona con síndrome de Down.

2.3. Existen claras razones de naturaleza biológica que explican esta relación.

Resulta, pues, inevitable que, al analizar el envejecimiento de una persona con síndrome de Down, nos sintamos casi obsesionados por esta realidad y olvidemos o no prestemos la suficiente atención a otros elementos que considero importantes en el curso del envejecimiento. No sé si seré yo mismo capaz de liberarme de esa obsesión –y con ello liberarles también a mis lectores– pero vamos a intentarlo.

El curso del envejecimiento en el síndrome de Down

El primer riesgo que podemos correr es considerar que cualquier cambio o deterioro en la capacidad cognitiva o en la conducta de un adulto con síndrome de Down expresa el comienzo de la demencia tipo Alzheimer. Nada más lejos de la realidad. Existe todo un conjunto de cuadros patológicos que pueden aparecer en las personas con síndrome de Down, y que tienen rasgos que pueden semejar demencia; los principales quedan expuestos en la tabla 1.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de enfermedad de Alzheimer y síndrome de Down*

*Según Van Dyke et al. (1998)

Todos estos cuadros son valorados sistemáticamente si se siguen bien las instrucciones del Programa de salud para Personas con Síndrome de Down. McGuire y Chicoine (1997) explicaron recientemente de forma muy ilustrativa cómo el análisis y el examen sistemáticos de varias personas con síndrome de Down, que podían haber sido diagnosticadas de demencia, tenían realmente otros cuadros patológicos que podían ser perfectamente tratados. Es particularmente necesario resaltar la frecuencia con que pueden iniciarse procesos depresivos coincidiendo con acontecimientos variados que ocurren en la vida de un adulto: muerte de familiares, cambios de domicilio y de ambiente, pérdida de un amigo, temas laborales, etc. En la tabla 2 se exponen de forma comparada síntomas que pueden deberse a depresión y a enfermedad de Alzheimer (Sung et al., 1997).

Tabla 2. Síntomas de depresión y de demencia en adultos con síndrome de Down

Información tomada de Aylward et al. (1995), Burt et al. (1992), Zigman et al. (1993).

Otras veces son las pérdidas sensoriales de la visión y de la audición, o la aparición de hipotiroidismo que, si no son reconocidas y no son expresadas por el interesado, pueden ocasionar graves modificaciones de conducta. De ahí la importancia de crear, mantener y fortalecer relaciones de compañía y amistad que suplan la pérdida de seres queridos; la importancia de conseguir y promover la comunicabilidad durante la vida de adulto, para que sepan y se acostumbren a contar sus problemas y notifiquen las molestias y dificultades que experimentan.

Así, pues, el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer exige, en primer lugar, descartar cualquier otra posibilidad diagnóstica mediante la realización de análisis y exámenes oportunos; y, en segundo lugar, aplicar los métodos de diagnóstico de que hoy disponemos para evaluar clínicamente la presencia de la demencia y medir su intensidad.

Para lo primero, habrá que analizar la función tiroidea, los niveles de ácido fólico y vitamina B₁₂, la fórmula sanguínea, la velocidad de sedimentación y la presencia de autoanticuerpos para descartar anemias, infecciones y enfermedades autoinmunes; habrá que hacer exploraciones neurológicas completas con las técnicas complementarias de EEG y resonancia magnética. Visser et al. (1996) han destacado la importancia que tiene el estudio del EEG como herramienta diagnóstica de la demencia en las personas con síndrome de Down: hay un enlentecimiento progresivo del ritmo occipital dominante que guarda relación con el declive cognitivo.

Desde el punto de vista de la evaluación cognitiva y conductual, habrá que aplicar el uso de unas determinadas escalas de evaluación psicométrica que han sido progresivamente adaptadas y perfeccionadas para su aplicación en personas con deficiencia mental y específicamente con síndrome de Down. En la tabla 3 se indican las más utilizadas.

Tabla 3. Escalas descritas para el diagnóstico diferencial de enfermedad de Alzheimer en personas con deficiencia mental

 

 

 

Una vez descartada la existencia de cuadros patológicos que podrían

confundir el diagnóstico de demencia, hay que analizar si existen otras causas de demencia que no sean enfermedad de Alzheimer (p. ej., de origen vascular, enfermedades desmielinizantes). El factor decisivo va a ser la documentación de que existe una progresión, un declive en varias áreas específicas, lo cual requiere un estudio sistemático y longitudinal del individuo.

Por las razones arriba expuestas, son los estudios longitudinales prospectivos los que ofrecen mayor garantía a la hora de evaluar las características y la evolución de las personas con síndrome de Down que padecen demencia. Una vez que disponemos de una población habremos de analizar cuándo se puede precisar que se inicia la demencia, qué curso sigue, cuáles son los elementos que más se deterioran.

Visser et al. (1997), en un estudio longitudinal que abarcó hasta 10 años de evolución, establecieron como criterios diagnósticos para definir el comienzo de una franca demencia: la aparición de al menos 10 síntomas incluidos en su Early Signs of Dementia Checklist, la alteración de al menos el 25% en el Inventario de Habilidades Sociales para personas con retraso mental, y la reducción de al menos 1 Hz en el ritmo dominante de base del EEG en la región occipital. Naturalmente, había personas que mostraban también deterioros, pero en grado menor; a esas personas se les considera que presentan un proceso en el que ciertamente existen modificaciones de conducta, pero sin llegar a diagnosticarlas de demencia. Lo cual significa un dato que debe ser muy tenido en cuenta por familiares y cuidadores: hay personas con síndrome de Down que desarrollan demencia, y hay otras que muestran un cierto declive y deterioro en su evolución con la edad, sin que tengan por ello que presentar demencia. Con otras palabras, existe un declive funcional en los adultos ancianos con síndrome de Down, que es propio de la edad y no de la enfermedad de Alzheimer, con un pronóstico favorable, que requerirá como es lógico sus propias atenciones y cuidados.

En el citado trabajo de Visser et al. (1997), desarrollaron demencia 56 personas de un total de 307, siendo la media de edad a la que se inició los 56,1± 97,4 años (intervalo entre 40,9 y 72 años). El deterioro suele comenzar con síntomas clínicos poco específicos (p. ej., una disminución del interés, de la velocidad con que se mueven, de la motivación), que se acompañan de cambios de humor o de una exageración en sus rasgos psicológicos. Estos síntomas se van haciendo más específicos conforme se aproxima a lo que va a ser el diagnóstico definitivo, apareciendo una disminución en la capacidad de hacer movimientos coordinados, de ejecutar las tareas a las que la persona estaba acostumbrada; aparece el deterioro en la capacidad de atenderse a sí misma en las necesidades diarias habituales (alimentación, aseo), y en la capacidad para comunicarse verbalmente. Muestran, por otra parte, signos de pérdida progresiva de la orientación temporo-espacial, y pueden llegar a mostrar serias dificultades en la marcha. Con frecuencia hay incontinencia urinaria. Es también frecuente la aparición de crisis epilépticas.

En otro estudio longitudinal y prospectivo realizado en 128 sujetos con síndrome de Down a lo largo de 3 años, Prasher et al. (1998) insisten de nuevo en el concepto de que un simple declive asociado a la edad en las capacidades adaptativas no significa que hay enfermedad de Alzheimer. Para llegar a diagnosticar la demencia, según estos autores, es preciso observar cambios importantes en la cognición, el humor, la conducta y el funcionamiento social, de acuerdo con los criterios diagnósticos de la DCR-10 (Diagnostic Criteria for Research) establecidos por la OMS en 1993, y que se mantengan o agraven durante un mínimo de 2 años. De esta manera distinguieron claramente dos grupos: el de los no afectados por la demencia y el de los afectados (tabla 4). En los no afectados, los síntomas relacionados con el funcionamiento

Tabla 4. Datos demográficos

Según Prasher et al., 1998.

independiente (vestirse, comida, aseo) puntuaron significativamente más altos a lo largo de los 3 años que en el grupo de los afectados, mientras que ocurrió a la inversa en los síntomas relacionados con la mala adaptación. Cuando la conducta adaptativa cae o empeora, aumenta la aparición de conductas maladaptadas. Por otra parte, en el grupo no afectado por la demencia el declive fue menor o inexistente cuando no existía ninguna otra patología asociada.

A conclusiones similares llega el trabajo longitudinal de Devenny et al. (1997), quienes habían seguido hasta entonces 91 adultos con síndrome de Down (con niveles cognitivos relativamente altos) de edades comprendidas entre 50 y 63 años, a lo largo de 6 años, y hallaron que, con excepción de 4 casos, estas personas mantenían esencialmente invariables sus niveles iniciales de funcionamiento. También ellos proponen la necesidad de distinguir entre lo que es un envejecimiento normal que se inicia precozmente (en el sentido de que aparece antes que en el resto de la población pero el declive progresa lentamente), y lo que es una evolución franca hacia la demencia.

Es preciso señalar un reciente trabajo español realizado en Lérida que ha sido presentado como tesis doctoral (Ribes, 1999). Aunque tiene las limitaciones de ser un trabajo transversal y no longitudinal, y de no analizar en profundidad los problemas de carácter médico que pudiera aquejar la población, este trabajo aporta datos de gran interés sobre las características del envejecimiento en una población de 81 personas con deficiencia mental, de las que 39 tenían síndrome de Down (12 entre 19 y 29 años, 16 entre 30 y 38 años, y 14 de edad superior a los 38 años). De acuerdo con los criterios DMR, 9 de las 21 personas que tenían síndrome de Down con más de 35 años podían ser diagnosticadas de enfermedad de Alzheimer, teniendo edades comprendidas entre los 37 y 63 años, con predominio de edad mental baja e institucionalización. Los datos de Ribes confirman la existencia de un declive que es más precoz y más rápido, en general, en la población con síndrome de Down si se compara con la que tiene otros tipos de deficiencia intelectual.

Así, pues, los criterios para confirmar la presencia de un declive no son absolutos pero han de demostrar que existe una progresiva pérdida funcional, diferente de la que es propia del envejecimiento normal (Cooper y Prasher, 1998). Este declive se aprecia en las siguientes áreas (Aylward et al., 1997).

a) Memoria. Hay problemas en la adquisición de nueva información: acordarse de encuentros sociales, ubicación de objetos colocados recientemente, tareas rutinarias que hay que hacer, qué se ha tomado en el desayuno de la mañana.

b) Otras funciones cognitivas. Se aprecian cambios o deterioros en el juicio y en el razonamiento (planes, organización); qué vestido ponerse, cómo arreglarse, los saludos sociales, el aseo personal.

c) Orientación. Se va perdiendo la orientación en el tiempo y en el espacio.

d) Control emocional, motivación, conducta social. Hay cambios en el estado emocional, irritabilidad, apatía, retraimiento social; cambios de humor, pérdida de la actividad en general, inicio de conductas anómalas (agresividad, alucinaciones, pérdida de atención.

Como se puede comprender, la detección precoz y la evaluación de todas estas funciones exigen en primer lugar que haya registros tomados previamente, en los que conste la evolución temporal de estas funciones; y en segundo lugar, que los cuidadores y monitores observen y anoten con diligencia las modificaciones que vayan surgiendo. La utilización de los cuestionarios arriba citados constituyen una importante ayuda para hacer un seguimiento sistemático, constante y homogéneo. A este análisis del estado cognitivo, afectivo y comportamental hay que añadir la exploración de las constantes biológicas que servirán, además, para descartar la presencia de otra patología adicional, y la realización de pruebas neurológicas como son el EEG y la resonancia magnética, como ya se ha indicado.

En los trabajos que acabo de citar y en otros muchos anteriormente realizados destaca un elemento: la enorme variabilidad interindividual que existe en la edad del comienzo de la demencia en las personas con síndrome de Down. Hay quienes comienzan a tenerla a finales de los 40 años, pero hay quienes no la muestran a los 70 años o más. Este dato está estrechamente relacionado con la prevalencia de la demencia de Alzheimer en el síndrome de Down.

Las cifras que aportan los diversos autores son muy diferentes, probablemente porque difieren los criterios que se establecen para el diagnóstico clínico. Modificaciones en el área cognitiva que se detectan con relativa facilidad en la población general son más difícilmente detectables en las personas con deficiencia mental. En éstas habrá que recurrir en mayor grado al análisis de las modificaciones de carácter adaptativo y conductual; pero, a su vez, en ellas habrá que distinguir entre las que son propias del envejecimiento natural y las que constituyen el envejecimiento patológico. Las cifras expuestas en la tabla 5 indican la claramente mayor prevalencia

Tabla 5. Aparición y prevalencia (%) de la demencia tipo Alzheimer

^aHofman et al., 1991. ^bCooper, 1997. ^cVan Dyke et al., 1998.

de la enfermedad de Alzheimer en el síndrome de Down, en comparación con la de otras poblaciones, y su clara tendencia a aumentar con la edad. Obsérvense también en esta tabla los amplios intervalos en las cifras referentes al síndrome de Down, que comprenden datos de Haveman et al. (1995), Schupf et al. (1989), Lai y Williams (1989), Zigman et al (1995), Prasher (1995) y Visser et al. (1997).

Existen, además, otras opiniones. Hay quien afirma que toda persona con síndrome de Down desarrollará demencia tipo-Alzheimer si vive un tiempo suficientemente largo; eso no es decir nada porque lo mismo cabría afirmar para la población general, salvadas las diferencias de edad. Que el 40% o más de las personas con síndrome de Down puedan superar los 60 años sin haber desarrollado Alzheimer significa la importancia que tiene preparar y programas una vida plena y rica en actividades, atender y cuidar la salud, enseñar a desarrollar las capacidades y a disfrutar de las múltiples ofertas de la vida.

Es de destacar, por otra parte, el trabajo anteriormente citado de Devenny et al. (1997) quienes muestran que, a lo largo de seis años, sólo se aprecian signos de desarrollo de demencia en 4 de un grupo de 91 personas con edades comprendidas entre los 50 y 63 años, y con un nivel de funcionamiento intelectual bastante alto. Semejante dato no se puede echar en saco roto, porque el actual aumento de oportunidades y de programación de todo tipo están consiguiendo mantener los índices de funcionamiento intelectual en niveles más altos y en una población más extensa. Será preciso seguir la evolución de los actuales adultos jóvenes que viven ya otro tipo de vida, para comprobar si la aparición de la demencia se retrasa o disminuye. Además, como ya se ha indicado anteriormente, este mismo aumento en el nivel de funcionamiento intelectual servirá para hacer más sensible la detección de un declive y más fácil su diagnóstico.

De lo expuesto hasta aquí podemos concluir lo siguiente:

1. La frecuencia con que la población con síndrome de Down desarrolla

demencia tipo Alzheimer es superior a la del resto de la población, tenga ésta o no deficiencia mental.

2. La edad a la que se presenta la enfermedad de Alzheimer en las personas con

síndrome de Down suele ser relativamente precoz, con una evolución media de 4-5 años.

3. La aparición y la evolución muestran un alto grado de variabilidad

interindividual. De hecho, hay personas con síndrome de Down que nunca desarrollarán demencia.

4. De ello se deduce que, para que aparezca enfermedad de Alzheimer, deben

confluir factores diversos cuya expresión difiere de una persona a otra.

5. Es preciso saber distinguir entre lo que es un deterioro o declive relacionado

con la edad en el síndrome de Down, de lo que es la instauración de la demencia. Y es necesario diferenciar muy bien la demencia de otros procesos que también pueden aparecer en el síndrome de Down, como son la depresión, el hipotiroidismo o las pérdidas sensoriales.

6. La buena detección diagnóstica de la demencia requiere que se conozca con

precisión el nivel previo de funcionamiento, tanto de carácter intelectual como adaptativo.

7. Son indicios la aparición de una cierta pérdida en las habilidades de la

memoria, el lenguaje y la comunicación, y la orientación general. Posteriormente habrá modificaciones progresivas en los cambios de personalidad, períodos crecientes de apatía e inactividad, reflejos hiperactivos y otros signos neurológicos (p. ej., las convulsiones), pérdida de las habilidades diarias de adaptación, de la memoria visual, reducción del lenguaje expresivo, confusión y desorientación crecientes, aumento de estereotipias.

Relación entre síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer

Para intentar comprender las causas de esta marcada variabilidad en la presencia de la demencia tipo Alzheimer en la población con síndrome de Down, es necesario recurrir a algunos conocimientos sobre las características y la biología molecular de la enfermedad. En anteriores artículos (Flórez, 1993) han quedado descritos los rasgos fundamentales de esta enfermedad y ciertos elementos que la asocian al síndrome de Down. Resumiré aquí los datos más importantes.

El diagnóstico definitivo de enfermedad de Alzheimer se asienta sobre el hallazgo neuropatológico de las lesiones cerebrales específicas: los depósitos de la proteína insoluble b -amiloide que originan las placas neuríticas, la acumulación de detritos neurofibrilares intraneuronales que constituyen los ovillos o acúmulos neurofibrilares, la pérdida de neuronas y de sus uniones sinápticas. Otras alteraciones son las modificaciones vacuolares de las neuronas y los cuerpos de Lewis y de Hirano. Existen amplias diferencias en la ubicación y conformación de las placas neuríticas los acúmulos neurofibrilares, así como en su progresiva distribución a lo largo y ancho del cerebro. De acuerdo con el número e intensidad de estos depósitos, de la velocidad con que se forman, de las regiones en las que se ubican y de la destrucción neuronal que provocan, así serán la evolución y progresión de la enfermedad. En los estadios I y II los acúmulos neurofibrilares se localizan en la corteza transentorrinal; en los III y IV aumentan y alcanzan también la región entorrinal; en los V y VI se extienden a múltiples regiones de toda la corteza cerebral con una pérdida escalonada y progresiva de neuronas de diverso carácter neuroquímico. Es frecuente que las primeras neuronas afectadas sean las colinérgicas, es decir, las que funcionan produciendo y liberando acetilcolina. La corteza termina por atrofiarse y se ensanchan notablemente los ventrículos cerebrales.

Desde el punto de vista molecular, es característica la presencia de unas proteínas, entre las que destacan: a) la proteína b -amiloide, que es un péptido de 40-42 aminoácidos que deriva de una magna proteína precursora de b -amiloide (APP), y se encuentra principalmente en el núcleo central de las placas neuríticas; el gen de la proteína APP se localiza en el cromosoma 21; b) las proteínas tau que se encuentran hiperfosforiladas y originan la degeneración neuronal y la formación de los acúmulos neurofibrilares; c) otras proteínas que también concurren en el proceso son las presenilinas PS-1 (formada por un gen del cromosoma 14) y PS-2 (cromosoma 1), y la apolipoproteína E, más concretamente la del alelo e ₄ (Apo-E₄, formada por un gen del cromosoma 19).

La hipótesis más aceptada para explicar el inicio y proceso de las lesiones cerebrales es la de la cascada amiloide. El proceso degenerativo comienza con un mal procesamiento de la proteína APP que se escinde inadecuadamente y origina la proteína b -A₄₂, de carácter neurotóxico. La precipitación de esta proteína provoca modificaciones reactivas e inflamatorias en el tejido circundante, con presencia de astrocitos y microglía y detritus neuronales de las placas neuríticas. Puesto que la proteína APP es codificada por un gen del cromosoma 21, parece lógico que, si existe una trisomía de este cromosoma, haya sobreexpresión de la proteína APP, dato confirmado desde las etapas más jóvenes de las personas con síndrome de Down.

No basta, sin embargo, con que haya exceso de APP; hace falta que concurran otros factores. El primero es que la APP se procese mal y origine la proteína b -A₄₂, que es la tóxica. Han de intervenir también otras proteínas como las ya citadas, las PS-1, PS-2 y la Apo-E₄. Se desconoce el modo en que participan y actúan estas proteínas, pero se admite que la presencia del alelo e ₄ en la Apo-E es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer; en cambio, la presencia del alelo e ₂ de la Apo-E aparece como un factor protector (Prasher et al., 1997).

En el síndrome de Down está asegurada la presencia de uno de los principales factores desencadenantes, como es la proteína APP, y ello parece ser la razón de su mayor prevalencia de la demencia. Desconocemos, sin embargo, qué circunstancias concurren para que se produzca su derivado tóxico b -A₄₂; este hecho y la presencia variable de las demás proteínas arriba descritas son probablemente las causas de la variabilidad en la presentación de la enfermedad en cada individuo. En un reciente trabajo realizado en personas con síndrome de Down, Prasher et al. (1997) no llegaron a demostrar una asociación significativa entre la posesión del alelo Apo E e ₄ y el comienzo de la enfermedad de Alzheimer, si bien las personas con este alelo mostraron una mayor tendencia a que la enfermedad apareciera a edades más tempranas, mientras que las personas con el alelo Apo E e ₂ podían no desarrollar la demencia y tener una longevidad mayor. Los datos son todavía poco convincentes.

A la acción de las proteínas hasta aquí mencionadas, es preciso añadir otros mecanismos que probablemente confluyen o ejercen una acción sinérgica en el fenómeno degenerativo. Entre ellos se encuentran la producción de radicales libres de oxígeno, la producción de citocinas y quimocinas propias de las reacciones inflamatorias, y la acumulación de elementos potencialmente tóxicos que se van produciendo a lo largo de la vida como consecuencia de la sobreexpresión de genes del cromosoma 21. Parece también posible que contribuya la existencia de una mayor propensión de las neuronas a desarrollar apoptosis o muerte celular, a juzgar por la mayor presencia de ciertas proteínas (p53, APO-1/FAS) asociadas a la apoptosis en los cerebros de adultos con síndrome de Down Seidl et al., 1999).

La terapéutica y los cuidados en el anciano con síndrome de Down

A la vista de lo expuesto, hemos de abordar el tratamiento y los cuidados que se han de aplicar al anciano con síndrome de Down, desarrollen o no enfermedad de Alzheimer. Si no la desarrollan, será un anciano con deficiencia mental cuya atención ofrece características algo distintas de las del anciano en general. Éstas han sido ya expuestas en otro lugar (Flórez, 2000), pero resumiré aquí lo más imprescindible.

El anciano sin enfermedad de Alzheimer

En su conjunto, los diversos autores apuntan al hecho de que el anciano con deficiencia mental está expuesto, como mínimo, al mismo tipo de problemas médicos (excluidos los mentales) que el resto de la población. Hay cuadros patológicos cuya prevalencia parece ser mayor, como son los sensoriales u otros que forman parte de la etiología específica de la discapacidad intelectual. Lo que ciertamente cambia y complica la situación es el contexto en el que la enfermedad aparece y se desarrolla, los problemas que plantea para su correcto diagnóstico, y las peculiaridades que puede tener su tratamiento.

La población anciana con deficiencia mental presenta una problemática particular en relación con su capacidad de movimiento, que puede o no estar relacionada con su mayor riesgo de sufrir caídas y fracturas. Las consecuencias en relación con la política de prevención son evidentes.

Es enormemente importante el hecho, señalado por Evenhuis (1997), de que las personas ancianas con discapacidad incluso ligera no presenten quejas de manera espontánea que llamen la atención sobre su proceso patológico; y así, toleran trastornos importantes sensoriales, el dolor torácico, la disnea, la dispepsia o los problemas relacionados con la micción, o expresan los síntomas de manera enteramente atípica: mediante el aumento de la irritabilidad, la inactividad, la pérdida de apetito, los problemas del sueño. A veces, los cuadros alcanzan una gravedad que difícilmente se hace detectable si sólo se atiende a lo que se considera la sintomatología característica.

Estas peculiaridades diagnósticas obligan a plantear una estrategia también específica y propia, que cabe resumir en los siguientes puntos.

a) Mejorar el conocimiento de los factores específicos de riesgo (cuando se conozcan) y de la presentación atípica de los síntomas.

b) Promover la observación atenta por parte de los cuidadores: éste es un punto cuya práctica cambia conforme la persona con deficiencia alcanza mayores grados de autonomía y resulta menos "vigilada".

c) Realizar exploraciones de forma regular y pautada que cubran los aspectos más básicos, al menos con la misma frecuencia que se recomienda para el resto de la población. En este sentido, es recomendable que, a partir de los 50 años, se realice anualmente una exploración física rutinaria en la que se controle el peso, la presión arterial, el corazón, los pulmones, la piel, el estado de las mamas o de la próstata, la posible presencia de estreñimiento, la glucemia y el sedimento urinario. La visión debe ser explorada cada 3 años y la audición cada 5, como mínimo. Habrán de establecerse acuerdos sobre cuáles son las técnicas diagnósticas y terapéuticas más útiles, educando en ellas al médico general. Determinadas etiologías, como es el caso del síndrome de Down, tienen bien establecido el programa de salud basado en la creciente experiencia sobre los ancianos con este cuadro; lo que hace falta es que los médicos y cuidadores lo conozcan y lo ejecuten.

d) Apreciar si aparecen o aumentan problemas de conducta o de insomnio, como síntomas atípicos de una patología orgánica. Por sí mismo pueden ser signos de alarma sobre la aparición de una depresión o de una demencia; pero a veces indican la existencia de un dolor torácico que el paciente no identifica como tal, de una dispepsia, de un dolor artrósico, de un estreñimiento prolongado, o de que existen trastornos de la función tiroidea o de los órganos sensoriales.

e) Instaurar un régimen general preventivo e higiénico. A modo de ejemplo:

• controlar el tabaco y prevenir el tabaquismo pasivo;

• controlar el peso corporal, educar en las normas de la buena nutrición, estimular la actividad física a lo largo de la vida;

• prevenir los trastornos de movilización y deambulación; actividad física, calcio diario en la dieta, tratamiento quirúrgico de las fracturas, movilización activa, supresión de barreras, colocación de apoyos para facilitar la deambulación.

El anciano con enfermedad de Alzheimer

Debemos distinguir claramente tres aspectos: 1) el cuidado general de la persona para mantener su calidad de vida en el mejor grado posible; 2) la aplicación de fármacos; 3) las perspectivas futuras.

1. El cuidado del paciente y la calidad de vida

Empezaré por recordar que la calidad del envejecimiento de una persona en general, y de una persona con discapacidad intelectual en particular, depende en buena parte de la calidad que haya tenido a lo largo de su vida, del grado en que su vida haya tenido un proyecto y éste haya sido seguido con constancia. Cuanto más se haya poseído, más retendrá o más se tardará en perderlo. Y esto sirve para conseguir que continúen en la realización de algunas actividades, en el arreglo personal, en el mantenimiento de la comunicación, etc. Cuidar adecuadamente a un paciente con enfermedad de Alzheimer es todo un reto; hacerlo a uno que, además, tiene síndrome de Down no es necesariamente más difícil, pero es posible que el declive sea más rápido y el cuidador se alarme.

Van Dyke et al. (1998) ofrecen un apretado conjunto de sugerencias para tratar la demencia, que no renuncio a transcribir por su alto contenido humano y que coinciden básicamente con las útiles recomendaciones de Kerr (1999).

· Esforzarse en conservar sus habilidades, sobre todo las que afectan a su propia dignidad (comida, aseo personal), más que enseñarle otras nuevas.

· Reducir al mínimo los cambios en el ambiente y en la rutina diaria.

· Simplificar las rutinas y reducir las posibilidades de elección para minimizar la

ansiedad y la frustración.

· Tener paciencia, volver a dirigir y que las órdenes verbales sean sencillas, que se note que toda la atención va dirigida a apoyar.

· Mantener su conciencia en lo posible, trayéndole recuerdos y conversando sobre experiencias pasadas.

· Ayudarle a que mantenga su orientación a base de anunciarle los sucesos que van a ocurrir en el día, recordándole la fecha en que vive, los lugares, nombrando las personas que le rodean. No forzarle a estar en la realidad pero tampoco seguirle en su pensamiento delirante.

· Darle seguridad cada día, aun cuando no nos responda.

· Intentar comprender las palabras y símbolos que emplee para la comunicación. Ser pacientes y no tratar de que él venga a nuestro terreno sino al contrario: ir nosotros al suyo.

· Darle los alimentos y líquidos necesarios para su nutrición e hidratación.

· Consultar al médico cuando se vea que una medicación deja de ser útil; pero asumir la responsabilidad cuando se vea necesario darle alguna medicación.

· Reducir los riesgos de accidentes que puedan surgir durante el aseo personal (suelo de duchas y bañeras, afeitado), previéndolos y estableciendo las pertinentes rutinas.

· Hacer llegar el afecto y la protección con una voz tranquila, realizar contactos físicos para darle seguridad, o para alabarle.

· Proporcionar un ambiente familiar y seguro, con una supervisión estrecha para reducir la confusión y la inseguridad.

· Mantener el nivel actual de independencia a base de incrementar la supervisión por parte del personal y de su pronta y eficaz respuesta ante las necesidades.

· Modificar el programa del individuo, o hacer planes de anticipación de las actividades de la vida diaria y de las necesidades de supervisión, cuando sea necesario.

· Seguir y anotar los aumentos que haya en los episodios de confusión, desorientación, lapsus de memoria, para estar mejor preparados si se repiten. Seguir evaluando su movilidad, seguridad y necesidades de la vida diaria.

· Informar al personal, familiares y cuidadores sobre los cambios y estrategias previstas en los planes de atención.

· Tratar de identificar los factores que ocasionan una conducta inapropiada o peligrosa, e intentar disminuir la probabilidad de que vuelvan a ocurrir en el futuro.

2. La aplicación de fármacos

No existe en el momento actual ningún fármaco que cure o alivie de una manera importante la enfermedad de Alzheimer, o interrumpe su progresiva evolución degenerativa. Si se quiere actuar de manera contundente, sería preciso atacar a la raíz de la enfermedad, es decir, impedir que se vayan produciendo y precipitando las proteínas de carácter tóxico que se han comentado anteriormente.

Los únicos fármacos que en la actualidad se admite que ofrecen alguna ligera mejoría para algunos de los síntomas, y eso sólo en las etapas más iniciales de la enfermedad, son unos fármacos que incrementan la actividad de los sistemas neuronales de acción colinérgica en el cerebro. Se ha mencionado más arriba que uno de los grupos de neuronas que sucumben bajo la acción de la enfermedad es el grupo colinérgico, que se caracteriza por comunicarse mediante la producción y liberación del neurotransmisor acetilcolina. Pues bien, los fármacos hasta ahora aprobados por las autoridades sanitarias son los inhibidores de la acetilcolinesterasa; se llaman así por que su acción consiste en impedir que la enzima acetilcolinesterasa rompa la molécula de la acetilcolina recién liberada por la neurona, con lo que la acción de la acetilcolina se incrementa y prolonga, compensando así de alguna manera la disminución de acción colinérgica que sufre el cerebro como consecuencia de la destrucción de las neuronas colinérgicas.

En el momento actual existen disponibles en España tres fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa: por orden de aparición, la tacrina, el donepezilo y la rivastigmina. Es preferible el segundo porque es menos tóxico que el primero y su acción dura más que la de los otros dos, lo que permite administrarlo una sola vez al día (véase Flórez, 1998). Su eficacia es muy limitada; mejoran algo la actividad en general y la cognitiva (p. ej., memoria). Se han utilizado ya en muchos ancianos con enfermedad de Alzheimer, pero muy poco (y con resultados negativos, probablemente por lo avanzado de la evolución de la enfermedad), en personas con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer. Ha habido un intento de administrar donepezilo en dos adultos con síndrome de Down sin signos de enfermedad de Alzheimer, con algún resultado ligeramente positivo (Kishnani et al., 1999; Flórez, 1999).

También se está tratando de incrementar la actividad colinérgica por otros métodos; por ejemplo, mediante fármacos que activen directamente los receptores que tienen las neuronas para recibir la información colinérgica. Todavía no se ha conseguido ninguno con eficacia real y contrastada (Flórez, 1998).

3. Las perspectivas futuras

Estas perspectivas pasan, como ya se ha dicho, por actuar incisivamente sobre los mecanismos moleculares que actúan en el proceso patogénico de la enfermedad. Cuando sepamos exactamente cómo se producen e interactúan las proteínas que parecen ser consustanciales con el desarrollo de la demencia tipo Alzheimer, será posible sintetizar fármacos que bloqueen o perturben la formación o la acción de tales proteínas. Dada la importancia epidemiológica y social de la enfermedad de Alzheimer, son enormes los recursos económicos que se dedican a la investigación sobre su terapéutica, por lo que confío que ello supondrá un claro beneficio para nuestros ancianos con síndrome de Down.

Resumen

La población con síndrome de Down ha aumentado en los últimos años la media de su esperanza de vida, que se encuentra ahora alrededor de los 56 años. Esto significa que son muchas las personas que superan dicha edad. En conjunto, la población con síndrome de Down muestra una mayor prevalencia y una aparición más precoz de enfermedad de Alzheimer que el resto de la población con deficiencia mental. Sin embargo, existe un numeroso grupo que, o no muestra signos de demencia, o lo hace a edades muy avanzadas. Se puede hablar, por tanto, en el síndrome de Down de un envejecimiento natural y de otro patológico (la demencia tipo Alzheimer). Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial de la demencia con otras enfermedades que, mostrando algunos síntomas parecidos, tienen tratamiento específico.

Es preciso que las personas que están al cuidado de los adultos con síndrome de Down por encima de los 45-50 años, realicen un cuidadoso seguimiento médico ajustado a los programas de salud propios de este síndrome, con particular atención a las pérdidas sensoriales, hipotiroidismo, depresión. Igualmente, han de seguir el modo en que desarrollan sus actividades diarias, utilizan el razonamiento y la memoria, muestran su emotividad, comunicabilidad y orientación. Es muy conveniente que anoten las variaciones que pueda haber en su evolución. Existen ya abundantes cuestionarios y tests diagnósticos que orientan hacia el diagnóstico, pero el factor fundamental en todos ellos es la evaluación de la variación o declive temporal que se aprecia en el comportamiento de la persona.

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